调查显示，4月16日发生在韩国西南海岸的“世越号”（Sewol）渡轮沉没，是普遍无视安全规定、判断失误和救援工作拙劣的结果。

这艘渡轮在浓雾中驶离仁川，事故发生时，一名缺乏经验的领航员正在引导这艘船穿过韩国最危险的水道之一。

渡轮在急转弯时，过多的货物猛烈地向一侧移动，导致倾覆。渡轮的船长和大部分船员先跳伞，把吓坏了的乘客留在后面。许多人认为，这场灾难暴露了韩国社会更大的问题，韩国社会过于看重物质利益。

◆雾

“世越号”原定于15日下午6时30分离开仁川。但由于大雾，当晚其他船只决定留在港口。“世越号”比预定时间晚了两个多小时离开港口，是当晚唯一驶离仁川的船只。

“世越号”一旦获准离开，包括大型拖车、挖掘机、叉车、客车在内的3608吨货物就超载了，远远超过了允许的987吨。

船员被要求把货物系紧，但这在很大程度上被忽视了。“世越号”于晚上9点离开港口，距最后一名乘客上船约3分钟，这表明船员没有花太多时间来固定货物。大量的货物被认为是导致渡轮倾覆的原因。

◆超出容量

岁月号是一场即将发生的事故。2012年，清海镇海运公司从日本海运公司购买了这艘二手渡轮。它建于18年前。

随着甲板的增加，渡轮的重心上升，从而削弱了其恢复稳定的能力。这次改造得到了全国船东合作组织的授权。

今年2月，客轮通过了安全检查，但有人怀疑检查可能过于草率，而且有说法称，客轮在事故发生前就已经处于危险的不稳定状态。

“世越号”上的46艘救生艇本来足以营救乘客，但只有一艘运转正常。船员们每10天要进行一次紧急救援演习，但船长和船员们甚至不熟悉处理此类事件的基本手册。

清海镇海运公司去年在安全培训上只花了区区54.1万美元（合1041美元）。

缺乏经验的领航员

渡轮沉没的地方被认为是该国水流最快的地区之一。但在此之前4个月才入职的三副朴汉杰（26岁）却在这片海域指挥着岁月号。

应该是船长或大副，但船员们尽管推迟了出发时间，但仍坚持他们原来的工作计划。岁月号航行时，船长李俊锡（69岁）并没有在驾驶台上，而是在自己的船舱里抽烟休息。

没有规定有经验的导航员必须引导船舶通过危险水域，但规定船长必须在存在明显危险时引导船舶。

◆拙劣的救援

当“世越号”开始下沉时，船员向目的地济州岛的船舶交通服务部门发出了求救信号，而不是附近的珍岛。4月16日上午8点55分，在渡轮开始倾斜七分钟后，他们发出了第一个求救信号。珍岛的交通服务部门在宝贵的12分钟后的上午9点07分与机组人员取得了联系。

但他们也被打了个措手不及。他们不知道“世越号”在当天早上7点进入了他们的管辖范围，他们是由海警告知的。如果珍岛的交通服务部门能监控一下雷达，他们就能发现出事的渡轮了。

求救电话的文字记录显示，渡轮船员和珍岛交通服务部门试图将疏散命令的责任推卸给对方，显然是害怕以后承担责任。由于他们犹豫不决，宝贵的时间被浪费了，这导致了巨大的死亡人数。

逃离的船员

当救援船只和其他在附近航行的船只赶忙营救“世越号”上的乘客时，船员只是告诉船上的人留在原地。船长和船员继续告诉受到惊吓的乘客待在原地，直到上午9点30分，也就是渡轮倾覆大约30分钟后。然而，一旦救援船到达，第一批跳船的人是船长和大多数船员。

当乘客们焦急地等待进一步的指示时，船员们于上午9点37分逃脱，并在“世越号”完全沉没之前踏上了陆地。

29名船员中，20人获救。当天，京畿道安山市檀园高中325名学生到济州岛进行实地考察，结果只有75人获救。船长对救援人员撒了谎，告诉他们他是一名普通乘客。

◆错误信息

16日上午，京畿道教育厅发表了“所有学生都已获救”的消息，国民终于松了一口气。当电视观众意识到一场重大的悲剧正在他们眼前展开时，宽慰慢慢变成了绝望。

京畿道教育厅的有关人士表示了歉意，因为他们没有认真检查情况，而是根据最初从一些不明来源听到的消息，传递了错误的信息。但这并不是慌乱的官员犯下的最后一个错误。

安全行政部、海洋水产部、海警等接连发表错误的统计数字，使遇难者家属更加不安。乘客总数从477人增加到459,462人，然后又增加到475人，而推定失踪的人数继续增加。

4月16日下午1点，政府宣布有107名乘客失踪，但仅仅三小时后，这一数字就上升到了293人。4月18日，也就是沉船事件发生的第三天，政府宣布有476名乘客，174人获救。但混乱仍在继续。

灾难管理不善

许多政府官员的投机取巧行为和对遇难者家属的不尊重激起了公众的愤怒。家属们要求政府允许他们观看搜救行动，但他们的要求被忽视了。

朴槿惠总统17日访问了事发现场，并承诺尊重他们的要求。第二天安装了大屏幕监视器，让他们可以观看救援工作。当朴槿惠问道，为什么救援人员统计的伤亡数字一再被修改时，政府官员承认，他们知道数字是近似值，但由于害怕受到惩罚，无法立即纠正数字。公务员们害怕为如此巨大的错误承担责任，只是试图掩盖它。

遇难者家属对政府无法提供准确的数字和救援工作的拖延感到非常沮丧，他们试图游行到青瓦台抗议。

◆谣言制造厂

在令人困惑的信息中，谣言四起，给家属带来了更多的痛苦和折磨。机会主义者和骗子利用这场悲剧谋取名誉。

18日，自称是救援潜水员的洪佳慧（26岁）在接受MBN电视台采访时表示：“几名潜水员告诉我，他们试图与被困的乘客交谈，并相互发送信号。我听说当局告诉我们的一些私人潜水员不要参加这次活动。”

她的言论在互联网上疯传，引发了公众对政府无能的强烈抗议，而遇难者家属则抱着希望，认为遇难者在渡轮里还活着。但洪的评论纯属虚构。她既不是潜水员，也没有靠近那艘船。她被逮捕，并被指控诽谤韩国海岸警卫队。